高血壓患者需要定制化降壓治療

2021-05-13 15:49
文章附圖
高血壓患者需要定制的個體化用藥方案,不僅需要對癥下藥,還需要對人下藥。臨床研究發(fā)現(xiàn),不同患者對同一藥物表現(xiàn)出的治療效果和毒副作用是有差異的:同一劑量,有些人有效,有的人可能無效或者出現(xiàn)毒性反應(yīng)。Personalized Medicine 2005年的一項研究顯示,高血壓的藥物有效性約為50%。對于高血壓患者來說,如果用藥方案不合理,血壓控制效果就不理想,將會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。


高血壓的藥物治療,傳統(tǒng)意義上是以臨床信息為依據(jù),主要是患者的血壓、年齡、性別、身高體重、病程、并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況、藥物相互作用及環(huán)境,以及其他疾病等,但是缺少作為每一個個體的遺傳特性所表現(xiàn)出的個體差異,這些遺傳因素在用藥決策中實際上占據(jù)了大約60%的比例。隨著生命科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,通過基因檢測伴隨診斷,為臨床用藥提供遺傳信息,進而實現(xiàn)每個人的定制化治療方案,已經(jīng)進入各大醫(yī)院的臨床實踐,并且已經(jīng)有21個省市納入醫(yī)保范圍,全國各省市自治區(qū)的發(fā)改委也都制訂了明確的收費標(biāo)準(zhǔn)。



降壓藥物治療的三類影響因素


目前常用的降壓藥物主要有5大類,包括:β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)、利尿劑。選擇哪種降壓藥物,或者聯(lián)合使用哪幾種藥物,需要考慮以下因素:
1.藥物方面的因素:給藥方案(劑量、途徑、時間)、劑型、制藥工藝、藥物相互作用。例如,不同制劑的二氫吡啶類 CCB 作用持續(xù)時間、藥代動力學(xué)不同,其降壓效果和不良反應(yīng)存在一定差異。
2.機體方面的因素:遺傳、年齡、性別、營養(yǎng)、精神、疾病(肝/腎功能)、生物節(jié)律等。不同個體對于藥物反應(yīng)的差異性很大,其中遺傳背景的影響尤為重要。

3.其它因素:食物、吸煙、飲酒、環(huán)境污染等。

傳統(tǒng)的高血壓個體化用藥


傳統(tǒng)以臨床診斷為依據(jù)的高血壓個體化用藥,臨床醫(yī)生會根據(jù)各種臨床指南或用藥指南,結(jié)合患者的性別、年齡、體重及生理病理進程,運用經(jīng)驗推斷,選擇使用降壓藥物,觀察療效和不良反應(yīng),假如用藥效果不理想或出現(xiàn)不良反應(yīng),則調(diào)整處方,再進行觀察。如圖所示:



該方式下所用的藥物和劑量是根據(jù)臨床試驗中的平均值而設(shè)定的,由于存在個體差異,不同血壓水平、不同遺傳特點、不同高血壓并發(fā)癥等情況下的用藥效果各有差別,用藥后還需監(jiān)控療效和不良反應(yīng)。如果血壓控制效果不理想,要不斷地更換藥物,尋找合適的治療方案。對于患者來說,容易耽誤病情,且造成無效的藥費支出,嚴(yán)重的還會產(chǎn)生不良反應(yīng)。


高血壓個體化用藥


每個人都有自己的獨特遺傳基因,不同個體對同一種降壓藥反應(yīng)的不同60%左右是由于遺傳基因的差異所致。

2017年,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會《高血壓合理用藥指南(第2版)》增加了高血壓用藥基因檢測相關(guān)內(nèi)容。以臨床診斷和藥物基因組學(xué)為依據(jù)進行個體化用藥,這是真正意義上的個體化用藥,其目的是提高藥物療效,降低藥物不良反應(yīng)。



通過基因檢測伴隨診斷,定制個體化的用藥方案,對于以下人群尤為重要:


使用某種降壓藥效果一直不理想,病情控制不穩(wěn)定的患者;
有過嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)史或家族成員中有過藥物不良反應(yīng)的人;
同時接受多種藥物治療的患者;
新用藥人群,可縮短試藥周期,避免延誤病情;
中老年人群可以盡量減少長期服藥帶來的副作用。


例如,氯沙坦是一種臨床常用的降壓藥,首先它需要被催化為活性產(chǎn)物從而進一步發(fā)揮降壓作用,這個過程需要一個叫做CYP2C9基因編碼的蛋白參與。然而不同CYP2C9 基因型會影響氯沙坦活性產(chǎn)物的生成,如CYP2C9 *3基因型會使活性產(chǎn)物生成減少進而影響其降壓效果,這就需要先做一個基因檢測,了解患者屬于哪種基因型,從而決定是否需適當(dāng)增加用藥劑量,以增強降壓療效,或者使用其它降壓藥物。

一種藥物在進入體內(nèi)后,會經(jīng)過轉(zhuǎn)運、代謝、清除等復(fù)雜的環(huán)節(jié),很多過程都和基因所編碼的蛋白質(zhì)有關(guān),因此,藥物發(fā)揮作用的各個環(huán)節(jié)都可能因基因變異而表現(xiàn)出明顯的差異性反應(yīng),高血壓的個體化用藥就是要將個體的基因型考慮在內(nèi),量身定制用藥方案,提高降壓治療的有效率,降低藥物不良反應(yīng),提高高血壓控制率。


參考文獻:

1. Taguchi M , Nozawa T , Mizumaki K , et al. Nonlinear Mixed Effects Model Analysis of the Pharmacokinetics of Metoprolol in Routinely Treated Japanese Patients[J]. Biological & Pharmaceutical Bulletin, 2004, 27(10):1642-1648.
2. 藥物基因組學(xué)知識庫 (The Pharmacogenomics Knowledge Base, PharmGKB)
3. 中國高血壓防治指南2018
4. Pharmacogenomics Steps Toward Personalized Medicine. Personalized Medicine , 2005 , 2 (4) :325-337
5. 胡大一主編《高血壓   讓血壓降下來干貨分享》


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